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Cholera |
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Die Cholera ist eine durch Vibrio cholerae verursachte akute intestinale Infektion mit einer kurzen Inkubationszeit von weniger als einem Tag bis zu fünf Tagen. Sie produziert ein Enterotoxin, das eine umfangreiche, schmerzlose wäßrige Diarrhoe verursacht. Bei Ausbleiben einer umgehend eingeleiteten Therapie kann sie schnell zu schwerer Dehydration und Tod führen. Bei den meisten Patienten tritt auch Erbrechen auf.
Die meisten mit V. cholerae infizierten Menschen erkranken nicht, obwohl das Bakterium für 7 bis 14 Tage in ihrem Stuhl vorhanden ist. Klinische Manifestationen verlaufen zu mehr als 90 % mild oder mittelschwer und sind klinisch nur schwer von anderen Typen akuter Diarrhoe zu unterscheiden. Weniger als 10 % der Erkrankten entwickeln eine typische Cholera mit Zeichen schwerer oder moderater Dehydrierung.
Hintergrundinformationen
Der für die laufende siebente Pandemie verantwortliche Erreger ist als Vibrio cholerae O1, Biotyp El Tor, bekannt. Die Pandemie begann 1961 mit dem ersten Auftreten des Vibrios als Ursache epidemischer Cholera in Celebes (Sulawesi), Indonesien. Die Erkrankung breitete sich danach schnell auf andere Länder in Ostasien aus und erreichte 1963 Bangladesch, 1964 Indien und die UdSSR sowie 1965/66 Iran und Irak.
1970 erreichte die Cholera Westafrika, wo die Krankheit für mehr als 100 Jahre nicht aufgetreten war. Sie breitete sich schnell in einer Reihe von Ländern aus und wurde in den meisten Regionen des Kontinents endemisch. 1991 gelangte die Cholera nach Lateinamerika, wo sie für mehr als ein Jahrhundert abwesend war, und breitete sich dann nach und nach über den ganzen Kontinent aus.
Bis 1992 verursachte nur V. cholerae Serogruppe O1 epidemische Cholera. Einige andere Serogruppen riefen sporadische Fälle von Diarrhoe hervor, jedoch keine epidemische Cholera. Gegen Ende des Jahres brach sie jedoch in Indien und Bangladesch aus, verursacht durch eine vorher nicht beobachtete Serogruppe von Vibrio cholerae, die als O139, Synonym Bengal, bezeichnet wurde. Die Isolierung dieses Vibrios erfolgte danach in zehn Ländern Südostasiens. Es ist noch immer unklar, ob sich Vibrio cholerae O139 auf andere Regionen ausbreiten wird.
Übertragung
Die Cholera wird durch kontaminiertes Wasser und Lebensmittel übertragen. Plötzlich auftretende große Ausbrüche sind gewöhnlich durch kontaminierte Wasserversorgung bedingt. Nur selten wird die Cholera durch direkten Kontakt von Mensch zu Mensch übertragen. In hoch endemischen Gebieten ist sie hauptsächlich eine Erkrankung kleiner Kinder, obwohl brustgenährte Kinder nur selten infiziert sind.
Vibrio cholerae wird häufig in aquatischer Umgebung gefunden und ist Teil der normalen Flora von Brackwasser und Gezeiten ausgesetzten Flußmündungen. Er steht häufig in Zusammenhang mit Algenblüten (Plankton), die durch die Wassertemperatur beeinflußt wird. Menschen sind auch eines der Reservoire der pathogenen Form von Vibrio cholerae.
Therapie
Wenn die Cholera in einer unvorbereiteten Gemeinschaft auftritt, kann die Mortalität 50 % erreichen, weil gewöhnlich keine Therapiemöglichkeiten vorhanden sind, oder weil die Therapie zu spät einsetzt. Im Gegensatz dazu kann die Mortalität bei gut organisierter Reaktion auf den Ausbruch in einem Land mit einem guten Bekämpfungsprogramm gegen Diarrhoen auf weniger als 1 % verringert werden.
Die meisten Fälle der durch V. cholerae verursachten Diarrhoe können durch die adäquate Verabreichung einer Lösung oraler Rehydrierungssalze (WHO/UNICEF-Standardbeutel) behandelt werden. Während einer Epidemie können 80-90 % der Patienten mit Diarrhoe allein durch orale Rehydrierung behandelt werden, nur schwer dehydrierte Patienten müssen intravenösen Flüssigkeitsersatz erhalten.
In schweren Fällen kann ein wirksames Antibiotikum Umfang und Dauer der Diarrhoe und die Dauer der Vibrio-Ausscheidung verkürzen. Tetrazyklin ist das Antibiotikum der Wahl, jedoch nimmt die Resistenz zu. Andere Antibiotika wie Cotrimoxazol, Erythromycin, Doxycyclin, Chloramphenicol und Furazolidon sind wirksam, sofern V. Cholerae sensibel ist.
Epidemische Bekämpfung und Vorbeugungsmaßnahmen
Wenn die Cholera in einer Population auftritt, ist es wichtig, drei Dinge zu sichern: hygienische Entsorgung der Fäzes, adäquate Versorgung mit Trinkwasser und gute Lebensmittelhygiene. Eine wirksame Lebensmittelhygiene umfaßt das gründliche Kochen der Speisen und ihre Aufnahme in heißem Zustand; Verhinderung der Kontamination gekochter Speisen durch rohe Nahrungsmittel, Wasser und Eis, kontaminierte Oberflächen und Fliegen; Vermeidung roher Früchte und Gemüse, sofern sie nicht vorher geschält wurden. Händewaschen nach dem Stuhlgang und besonders vor dem Kontakt mit Nahrungsmitteln und Trinkwasser ist ebenfalls wichtig.
Die Routinebehandlung einer Population mit Antibiotika oder eine "Massenchemoprophylaxe" hat ebenso keinen Effekt auf die Cholera wie Reise- und Handelsbeschränkungen zwischen Ländern oder verschiedenen Regionen eines Landes. Der Aufbau eines "Cordon Sanitaire" an den Grenzen bindet Personal und Ressourcen, die für effektive Bekämpfungsmaßnahmen benötigt würden, und behindert die Zusammenarbeit von Institutionen und Ländern, die ihre Maßnahmen zur Bekämpfung der Cholera vereinigen sollten.
Der einzige weithin verfügbare Cholera-Impfstoff ist ein parenteral verabreichter inaktivierte Impfstoff. Der vermittelte Schutz ist nur partiell (50 % oder weniger) und für eine begrenzte Zeit (maximal drei bis sechs Monate) wirksam. Die Benutzung des Impfstoffes zur Verhütung oder Bekämpfung der Cholera wird nicht empfohlen, weil er Geimpften und Gesundheitsbehörden ein falsches Gefühl der Sicherheit vermitteln kann, die dann wirksamere Maßnahmen unberücksichtigt lassen. Zur Zeit verlangt kein Land den Nachweis einer Impfung gegen Cholera als Bedingung für die Einreise, der Internationale Impfausweis sieht keine Rubrik für die Cholera-Impfung mehr vor.
In einigen wenigen Ländern sind begrenzte Vorräte von zwei oralen Cholera-Impfstoffen verfügbar, die einen hohen Schutz für mehrere Monate gegen V. cholerae O1 vermitteln. Beide sind für die Impfung von Reisenden brauchbar, doch beide sind bisher nicht in Massenimpfungen eingesetzt worden.
Handel mit Lebensmitteln aus Cholera-Regionen
Die Schrift "Guidelines for Cholera Control", die durch die WHO Distribution and Sales Unit bezogen werden kann, führt folgendes aus:
"Vibrio cholerae O1 kann auf einer Vielzahl von Lebensmitteln bis zu fünf Tage bei Umgebungstemperatur und bis zu zehn Tage bei 5-10 °C überleben. Der Organismus kann auch in gefrorenem Zustand überleben. Niedrige Temperaturen hemmen jedoch seine Vermehrung und können den Grad der Kontamination so gering halten, daß eine infektiöse Dosis nicht erreicht wird."
"Die Cholera-Vibrio ist gegen Säure und Trocknung empfindlich, kommerziell hergestellte saure (pH 4,5 oder weniger) oder getrocknete Lebensmittel sind daher ohne Risiko. Gammabestrahlung und Temperaturen über 70 °C zerstören den Vibrio ebenfalls und so behandelte Lebensmittel sind entsprechend den Standards des Codex Alimentarius sicher, wenn sie nicht nachträglich kontaminiert werden."
"Lebensmittel, denen in importierenden Ländern größte Aufmerksamkeit geschenkt wird, sind Seefrüchte und Gemüse, die in rohem Zustand gegessen werden können. Jedoch sind nur wenige Fälle von Cholera nach Aufnahme von Lebensmitteln, vor allem Seefrüchten, aufgetreten, die durch Einzelpersonen über internationale Grenzen transportiert wurden."
"Obwohl einzelne Fälle und Häufungen gemeldet worden sind, hat die WHO bisher keinen signifikanten Ausbruch von Cholera registriert, der von kommerziell importierten Nahrungsmitteln ausging."
Obwohl es ein theoretisches Risiko einer Cholera-Übertragung durch den internationalen Lebensmittelhandel gibt, kann das Risiko zusammenfassend als sehr gering eingeschätzt werden.
Die WHO glaubt, daß der beste Umgang mit importierten Lebensmitteln aus Cholera-belasteten Regionen eine Übereinkunft mit den Lebensmittelexporteuren über gute hygienische Praktiken während der Behandlung und Bearbeitung der Lebensmittel zur Verhinderung oder Verringerung des Risikos einer Kontamination und Arrangements zur Sicherstellung der Einhaltung dieser Maßnahmen darstellen.
Gegenwärtig hat die WHO keine Information, daß aus befallenen Ländern offiziell importierte Lebensmittel in Cholera-Ausbrüche in importierenden Ländern verwickelt wären. Die importierten Lebensmittel, die in Verbindung mit isolierten Cholerafällen gebracht wurden, waren im Besitz einzelner Reisender gewesen. Es kann daher gefolgert werden, daß unter guten Herstellungsbedingungen produzierte Lebensmittel nur ein sehr geringes Risiko der Übertragung von Cholera darstellen. Die WHO ist dementsprechend der Ansicht, daß Importrestriktionen für Lebensmittel nicht gerechtfertigt sind, wenn sie nur auf dem Umstand beruhen, daß die Cholera in einem Land epidemisch oder endemisch ist.
(Nach WHO Fact Sheet 107/1998)