Ergebnisse der Surveillance mit zwei Erfassungssystemen

Die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK) ist eine tödlich verlaufende Erkrankung des zentralen Nervensystems beim Menschen und gehört zu den spongiformen Enzephalopathien.¹ Die CJK tritt sporadisch, familiär-hereditär oder iatrogen bedingt auf.¹ Im Vordergrund steht die sporadische CJK ,deren Ursache weitgehend ungeklärt ist. Sie wird seit Anfang dieses Jahrhunderts in einer Häufigkeit von einem Fall pro einer Million Einwohner beobachtet.^1,2,3 1996 wurden in Großbritannien erstmals Fälle einer bis zu diesem Zeitpunkt unbekannten ›neuen Variante‹ der CJK (vCJK) beobachtet.^2,4 Im Gegensatz zur sporadischen CJK, bei der das Durchschnittsalter der Patienten bei 65 Jahren liegt, tritt die vCJK bei jüngeren Patienten auf (Durchschnittsalter 27 Jahre).² Die vCJK weist im Vergleich zu der sporadischen CJK-Form einen anderen klinischen Krankheitsverlauf sowie ein spezifisches, neuartiges Bild der Gehirnveränderungen auf.³ Es wird heute angenommen, dass die vCJK mit der Aufnahme der Erreger der bovinen spongiformen Enzephalopathie (BSE) über die Nahrung im Zusammenhang steht.⁵ Bisher ist in Deutschland noch kein Fall von vCJK bekannt geworden.

Methoden der epidemiologischen Surveillance der CJK in Deutschland

In Deutschland werden seit 1993 bzw. 1994 mit zwei unterschiedlichen, voneinander unabhängigen Erfassungssystemen systematisch Fälle der CJK erfasst:

Erfassung im Rahmen einer erweiterten Meldepflicht gemäß BSeuchG

Im Jahre 1994 wurde das Bundes-Seuchengesetz (BSeuchG) per Verordnung erweitert (VO vom 01.07.1994)und die Meldepflicht auf die humanen spongiformen Enzephalopathien ausgedehnt. Es handelt sich dabei um ein passives Überwachungssystem in dem die feststellenden Ärzte verpflichtet sind, den Gesundheitsämtern die diagnostizierten oder als Verdachtsfall festgestellten CJK-Fälle zu melden. Die Gesundheitsämter haben diese Fälle dann als Einzelfallmeldung an das Robert Koch-Institut (RKI) übermittelt, wo die Dateneingabe und -auswertung erfolgte. (Ab 01.01.2001 besteht eine Meldepflicht auf der Grundlage des IfSG, siehe unten.)

Erfassung im Rahmen eines Forschungsprojektes an der Universität Göttingen

Durch das Konsiliarlaboratorium für spongiforme Enzephalopathie in Kombination mit einem Surveillance-Zentrum für die CJK (SZG) an der Neurologischen Klinik und Poliklinik der Georg-August-Universität Göttingen wurden im Rahmen eines vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten Forschungsprojektes seit 1993 systematisch Creutzfeldt-Jakob-Erkrankungen erfasst. Dieses Projekt arbeitet unabhängig vom Meldesystem, es wird aber im Kontakt mit den Ärzten auf die bestehende Meldepflicht hingewiesen. Das SZG wird von behandelnden Ärzten bei einem Verdachtsfall von CJK in der Regel um Mithilfe bei der diagnostischen Abklärung gebeten. Im Anschluss an diesen passiven Informationsweg übernahm das SZG nach Möglichkeit aktiv die Verlaufsbeobachtung der einzelnen Verdachtsfälle, insbesondere dann, wenn diese noch nicht die Kriterien eines gesicherten CJK-Falles erfüllten. Im Sterbefall schloss diese Verlaufsbeobachtung –sofern möglich –auch eine histopathologische Untersuchung ein. Damit werden die Kriterien einer aktiven Surveillance weitgehend erfüllt.

Sowohl das SZG als auch das RKI verwenden dieselbe international gebräuchliche Klassifizierung für CJK.⁷ Diese Klassifizierung enthält die Kategorien ›gesichert‹, ›wahrscheinlich‹ und ›möglich‹ und beruht sowohl auf klinischen wie auch auf histopathologischen Kriterien.⁷

Im Folgenden werden die mit beiden Systemen gewonnenen Daten zusammengefasst vorgestellt; wie in der internationalen Literatur üblich, die wahrscheinlichen und gesicherten Fälle als CJK-Fälle gezählt.

Ergebnisse der beiden Erfassungssysteme

Die Anzahl der CJK-Fälle, die von Gesundheitsämtern an das RKI übermittelt wurden, liegt deutlich unter der Anzahl der Fälle, die dem SZG bekannt wurden. Die Anzahl der an das RKI übermittelten Fälle erreicht in keinem Jahr mehr als 80 % der Fälle des SZG. Der Anstieg der Fälle bis 1997 (RKI) bzw. 1998 (SZG) ist vermutlich darauf zurückzuführen, dass die Erfassung in der Anfangsphase erst flächendeckend etabliert werden musste. Obgleich das SZG in seinen konsiliarischen Untersuchungsberichten die behandelnden Ärzte regelmäßig auf die Meldepflicht bei CJK-Erkrankungen gemäß BSeuchG hingewiesen hatte, ist der Anteil der dem RKI übermittelten gesicherten und wahrscheinlichen Fälle seit 1997 auf Werte um 60 % gesunken.

Die Zahl der dem RKI in den Jahren 1994 –2000 gemeldeten CJK-Fälle liegt mit Ausnahme des Jahres 1997 unter einem Fall pro 1 Million Einwohner, für das SZG liegen die Werte ab 1995 darüber.

Regionale Aspekte: Die CJK-Inzidenz unterscheidet sich zwischen den einzelnen Bundesländern. So wurden in Bremen und Rheinland-Pfalz zum Beispiel über 1,4, in Sachsen Anhalt dagegen weniger als 0,8 Fälle pro 1 Million Einwohner bekannt, und zwar sowohl auf der Basis der an das RKI übermittelten Fälle als auch auf der Basis der SZG-Daten. Zugleich aber unterscheiden sich die Anzahl der an das RKI übermittelten Fälle und die Daten des SZG teilweise auch innerhalb der Bundesländer. Während sich diese Zahlen in Bremen und Sachsen kaum unterscheiden, differieren die Werte des SZG und des RKI in Nordrhein-Westfalen und Berlin um nahezu 100 %. Die Aussagekraft solcher Vergleiche ist allerdings durch die insgesamt niedrige Inzidenz eingeschränkt.

Altersverteilung: Das Durchschnittsalter der vom RKI erfassten Fälle ist 65,6 Jahre, das der vom SZG erfassten Fälle 66,3 Jahre; damit ergibt sich eine weitgehende Übereinstimmung untereinander, aber auch zu internationalen Werten ².In der Altersgruppe der 20-bis 39-Jährigen wurden dem RKI 7 und dem SZG 10 CJK-Fälle bekannt. Erkrankungen in dieser jungen Alterskategorie sind für CJK-Erkrankungen selten, im Rahmen der zu erwartenden Streuung jedoch nicht ungewöhnlich.

Erfassung der Sterbefälle: Auf der Grundlage der gesetzlichen Meldepflicht (VO vom 01.07.1994) war auch der Tod an Formen der humanen spongiformen Enzephalopathie zu melden .Dem RKI wurden bis zum Ende des Jahres 2000 unter den gesicherten bzw. wahrscheinlichen CJK-Fällen 343 Sterbefälle übermittelt, während das SZG entsprechend 616 Sterbefälle registriert hat. Aufgrund der aktiven Verlaufsbeobachtung durch das SZG wurden bei 70 % der Sterbefälle, die dem SZG bekannt wurden, Obduktionen durchgeführt. Dies stellt im Vergleich zur bundesweiten allgemeinen Obduktionsrate von unter 10 % ein sehr gutes Ergebnis dar. Die neuropathologischen Untersuchungen wurden unter der Leitung von Prof. Dr. H.A. Kretzschmar (jetzt Ludwig-Maximilians-Universität München) durchgeführt.

Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

Die Surveillance der CJK konnte sich in Deutschland seit 1994 auf zwei Erfassungssysteme stützen. Beide Überwachungssysteme mit ihrer unterschiedlichen Methodik konnten bisher in Deutschland noch keinen vCJK-Fall identifizieren .Beide Systeme weisen eine weitgehende Übereinstimmung in bezug auf Altersstruktur und Trend auf.

Aktive Surveillance-Systeme, in denen Erkrankungen aktiv gesucht und abgeklärt werden, können üblicherweise mehr Fälle erfassen als passive Systeme, in denen die erfassenden Institutionen darauf angewiesen sind, dass ihnen die Informationen zugeleitet werden. Erwartungsgemäß ist die Anzahl der durch das SZG identifizierten Fälle durchweg höher als die Anzahl der dem RKI bekannt gewordenen Fälle. Die Spezifik der CJK bringt es mit sich, dass das SZG durch eine aktive Abklärung zunächst als ›möglich‹ zu klassifizierende Fälle häufiger in die Klassifikation ›gesichert‹ oder ›wahrscheinlich‹ überführen kann. Andererseits konnten die dem RKI gemeldeten ›möglichen‹ Fälle gemäß internationaler Übereinkunft nicht im Zahlenmaterial berücksichtigt werden.

Zur Zeit kann nicht gesagt werden, ob alle vom RKI erfassten anonymisierten Fälle auch dem SZG bekannt sind; es ist möglich und es gibt einzelne Hinweise darauf, dass auch das RKI Fälle erfasst hat, die dem SZG nicht bekannt wurden. Bei erster Betrachtung bleibt auch ungeklärt, weshalb die Erfassung in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich ausfällt. Im Rahmen der weiteren Kooperation beider Einrichtungen wird diese Frage analysiert werden.

Beide Erfassungssysteme werden auch künftig benötigt, um eine Surveillance in hoher Qualität zu gewährleisten. Die Schwierigkeiten bei der Diagnosestellung und die gesellschaftliche Bedeutung der CJK begründen es, das gesetzlich verankerte System der Erfassung durch Meldung durch das Erfassungssystem einer spezialisierten Arbeitsgruppe zu ergänzen. Die fortlaufende zeitnahe Analyse der mit beiden Instrumenten gewonnenen Daten ist gegenwärtig besonders wichtig, weil mit dem Auftreten von Erkrankungsfällen der neuen Variante der CJK gerechnet werden muss.

Die Beteiligung der melde- und übermittlungspflichtigen Personen und Institutionen an der passiven Erfassung im Rahmen der Meldepflicht kann noch optimiert werden. Nach §8 Absatz 1 sind Ärzte, die den Verdacht, die Erkrankung oder den Tod an CJK oder vCJK feststellen, zur Meldung an das zuständige Gesundheitsamt verpflichtet. Des Weiteren sind Leiter von Einrichtungen der pathologisch-anatomischen Diagnostik verpflichtet, Befunde an das zuständige Gesundheitsamt zu melden, die sicher oder mit hoher Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer sporadischen CJK oder vCJK schließen lassen. Es ist zu hoffen, dass sich durch diese neue gesetzliche Grundlage die Erfassung der CJK-Fälle im Meldesystem des öffentlichen Gesundheitswesens verbessern wird.

1.     Poser S, Zerr I, Schulz-Schaeffer, Kretzschmar HA, Felgenhauer K: Die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit. Eine Sphinx der heutigen Neurobiologie. DMW 1997;122:,1099 –1105

2.     WHO: VARIANT CREUTZFELDT-JAKOB DISEASE (vCJD), Fact Sheet N °180, Revised December 2000. http://www.who.int/inf-fs/en/fact180.html,22.1.2001

3.     CDC: Surveillance for Creutzfeldt-Jakob-Disease – United States. MMWR 1996; 45(31): 665–668

4.     Dormont D: New Variant of Creutzfeldt-Jakob disease. Eurosurveillance 2000; 5: 95–97

5.     RKI: Die bovine spongiforme Enzephalopathie (BSE)– eine Tierseuche mit erheblicher Bedeutung für den Menschen. Epid Bull 4/01:23–27

6.     Ward HJT: Surveillance of variant Creutzfeldt-Jakob disease in the United Kingdom. Eurosurveillance 2000; 5: 90–94

7.     Masters CL, Harris JO, Gajdusek DC, et al.: Creutzfeldt-Jakob disease: patterns of worldwide occurence and the significance of familial and sporadic clustering. Ann Neurol 1979; 5: 177–188

8.     Zerr I, Brandel JP, Masullo C, Wientjens D, de Silva R, Zeidler M, Granieri E, Sampaolo S, van Duijn C, Delasnerie-Laupetre, Will R. Poser S: European surveillance on Creutzfeldt-Jakob disease: a case-control study for medical risk factors. J Clin Epidem 2000; 53: 747–754

Bericht aus dem Robert Koch-Institut (Fachgebiet Infektionsepidemiologie/Epidemiologisches Datenzentrum). Für das Überlassen von Daten und ihre Mitwirkung an der Analyse danken wir Frau Professor Dr. S. Poser und Frau Dr. I. Zerr, Konsiliarlaboratorium für Spongiforme Enzephalopathie/Surveillance-Zentrum für die CJK an der Georg-August-Universität Göttingen, sowie Frau Dr. Niemer und Herrn PD Dr. N. Schnitzler, Bundesministerium für Gesundheit.

Quelle: Epidemiologisches Bulletin 8/2001 des RKI