Nach acht Jahren kam es in Deutschland wieder zu einer Tollwuterkrankung, es handelte sich wieder um einen importierten Fall. Nachfolgend wird über diesen Fall aus der Sicht des betroffenen Gesundheitsamtes berichtet, auf den klinischen Verlauf wird dabei nur kurz eingegangen.

In den ersten Tagen des Mai 2004 erkrankte ein 51-jähriger Mann, der 6 Wochen zuvor nach einem fünfmonatigen Aufenthalt in Indien nach Deutschland zurückgekehrt war, mit grippeartigen Beschwerden, Abgeschlagenheit, Fieber und Krankheitsgefühl. Er habe dort unter einfachen hygienischen Bedingungen gelebt und Kontakt mit streunenden Hunden gehabt. Vor 3 Jahren sei er bei einem anderen Indienaufenthalt von einem wilden Affen gebissen worden. Am 6.5.2004 waren Schmerzen im Bereich der rechten Schulter und des rechten Arms aufgetreten. Ab dem 7.5. traten Hydrophobie, eine Aerophobie und Schlundkrämpfe hinzu. Am 9.5. kam es zu einer zunehmenden Bewusstseinstrübung und auch zu blutigem Erbrechen. An diesem Tage wurde der Patient unter der Verdachtsdiagnose einer Enzephalitis vom Notarzt auf die Neurologische Intensivstation eines in der Nähe gelegenen Klinikums eingewiesen. Sowohl der einweisende Arzt als auch der Notarzt äußerten angesichts der Vorgeschichte bereits einen Verdacht auf Tollwut.

In der Klinik stand nach der Aufnahme eine respiratorische Insuffizienz im Vordergrund. Der Patient starb am 29.5.2004. Zu Lebzeiten war mit verschiedenen diagnostischen Methoden versucht worden, die Verdachtsdiagnose Tollwut zu bestätigen. Sämtliche Untersuchungen erbrachten jedoch negative Resultate. Ab 11.6. lag ein vorläufiger pathologisch-anatomischer Befund des mit der Obduktion beauftragten Instituts vor, der mit Tollwut vereinbar war. Die endgültige Sicherung der Diagnose gelang anschließend in zwei auf Tollwut-Diagnostik spezialisierten Laboratorien mittels des direkten Immunfluoreszenztests sowie durch Virusisolierung in der Zellkultur an entnommenen Hirngewebeproben. (Das 7 Tage nach Eingang des Materials vorliegende Ergebnis wurde dem Einsender mitgeteilt.) Das zuständige Gesundheitsamt war allerdings über den Gang der Diagnostik nicht durchgehend zeitnah unterrichtet; nach Zwischeninformationen, in denen die Diagnose nicht konkret bestätigt wurde, ging der schriftliche Befund über die histologische und immunhistologische Untersuchung und damit die endgültige Bestätigung der Diagnose – nach mehreren Nachfragen – erst am 25. August ein (daraus resultierte eine Erfassung des Falles im Meldesystem erst in der 34. Meldewoche).

Die Situation war durch Presseberichte kompliziert worden. Am 13.5. berichtete eine regionale Zeitung über den Fall und meinte bereits zu wissen, dass ein Affenbiss die Ursache war. Schließlich wurde am 21.5. auf der Basis einer Meldung, die weder aus der Klinik noch aus dem Gesundheitsamt stammte, in verschiedenen Zeitungen fälschlich über den Tod des Patienten berichtet (auch Alter und Wohnort waren unrichtig). Erst am Tage darauf korrigierte eine Pressemitteilung des Klinikums, in dem der Patient zu diesem Zeitpunkt noch behandelt wurde, den Irrtum. Die Presseberichte führten dazu, dass die behandelnden Ärzte – verständlicherweise – mit ihren Aussagen zurückhaltender wurden, leider wurden dadurch aber auch die Informationen der Klinik an das Gesundheitsamt spärlicher.

Die Aufgabe des Gesundheitsamts in diesem Fall einer seltenen, aber gefährlichen Infektionskrankheit bestand in erster Linie darin, gemeinsam mit den Ärzten in der Klinik die mit dem Patienten in Kontakt gekommenen Angehörigen und Ärzte über die Sicherheit der Diagnose zu informieren, die Notwendigkeit präventiver Maßnahmen für den Kreis der exponierten Personen zu prüfen und in dieser Frage zu beraten.

Der erste Teil der Aufgabe, im Rahmen der Ursachenklärung die an verschiedenen Stellen vorliegenden Informationen und Befunde möglichst zeitnah zusammenzuführen, konnte durch das Gesundheitsamt nur eingeschränkt wahrgenommen werden. An den Maßnahmen zur Verhinderung einer Weiterverbreitung, in diesem Fall der Prüfung eventueller Impfindikationen bei exponierten Personen und der Beratung in Fragen der Impfung, war es beteiligt. Der Notarzt, die Sanitäter und das Klinikpersonal waren ohne informationelle Unterstützung des Gesundheitsamts (nach einer Absprache zwischen Klinik und Konsiliarlaboratorium) bereits sofort aktiv geimpft worden. Zwei Ärzte, die den Patienten vor der Klinikeinweisung gesehen hatten und bei denen ein Kontakt mit Speichel nicht ausgeschlossen werden konnte, sowie zwei Angehörige und eine Bekannte des Patienten, die auch Hautkontakt mit blutigem Erbrechen gehabt hatten, wurden erst nach dem 10.5 aktiv geimpft.

Angesichts des seltenen Ereignisses erwies sich für die impfenden Ärzte eine Beratung durch das Gesundheitsamt als vorteilhaft. Weil die Diagnose zu Beginn der Erkrankung noch ungesichert war, war es nicht einfach, die Kontaktpersonen, denen nach Prüfung aller Umstände eine Schutzbehandlung empfohlen wurde, zur Impfung zu motivieren. Alte Befürchtungen hinsichtlich der Nebenwirkungen des Impfstoffs wurden von früheren Tollwutimpfstoffen auf die neueren übertragen. Schließlich ließen sich aber alle Kontaktpersonen impfen, Nebenwirkungen wurden außer einem Fall von vorübergehender Müdigkeit und verminderter Leistungsfähigkeit nicht bekannt.

Ob der vor 3 Jahren erfolgte Affenbiss (in der Literatur werden Inkubationszeiten bis zu 7 Jahren beschrieben) oder der Speichel eines infizierten streunenden Hundes die Ursache war, blieb zunächst offen (s. Kommentar).

Dieser tragische Erkrankungsfall bekräftigt die Empfehlung, vor längeren Reisen in Länder mit hoher Tollwutprävalenz (speziell in Länder mit verbreiteter Hundetollwut) vorsorglich eine Impfprophylaxe durchzuführen.

Für diesen Erfahrungsbericht danken wir Herrn Dr. Rudolf Summer, Gesundheitsamt Fürstenfeldbruck (E-Mail: Rudolf.Summer@lra-ffb.de).
 

Kommentar

Über diesen Erkrankungsfall wird nicht nur deshalb berichtet, weil er Gelegenheit gibt, an das Procedere beim Auftreten der heute in Deutschland erfreulicherweise sehr seltenen Tollwut und die Infektionsrisiken bei speziellen Auslandsreisen zu erinnern, sondern auch, um die Notwendigkeit und Bedeutung eines engen, vertrauensvollen Zusammenwirkens zwischen den beteiligten Ärzten in der Klinik, der Diagnostik und im Gesundheitsamt zu betonen.

Der Verdacht auf das Vorliegen einer Tollwut beim Menschen ergibt sich aus den klinischen Symptomen und einer gründlichen Anamnese, wie das auch hier der Fall war. Diagnostisch ist zu Lebzeiten der Patienten ein Antigen- bzw. Tollwutvirus-RNA-Nachweis in Epithelzellen der Cornea, in Nackenhautbiopsien, im Speichel oder im Liqour grundsätzlich möglich. Ebenso kann ein Virusnachweis über Zellkulturen angestrebt werden. Unter Umständen lassen sich nach Krankheitsbeginn auch tollwutvirusspezifische Antikörper im Serum oder Liquor detektieren, wenn überhaupt, allerdings nur in niedrigen Konzentrationen. Wie im vorliegenden Fall erbringen jedoch alle intra vitam eingesetzten diagnostischen Verfahren nicht selten negative Resultate und stellen folglich keine Ausschlusskriterien dar. Die Bestätigung der klinischen Verdachtsdiagnose gelingt – wie auch hier – meist erst post mortem in Proben, die aus dem Ammonshorn, dem Cerebellum und dem Hirnstamm entnommen wurden, beispielsweise mittels des direkten Immunfluoreszenztestes.

Zu dem beschriebenen Erkrankungsfall laufen in der Bundesforschungsanstalt für Viruserkrankungen der Tiere (Wusterhausen) derzeit noch weitere Untersuchungen. Auf die Anzüchtung des Virusisolats folgt die Typisierung bzw. Charakterisierung durch monoklonale Antikörper sowie die Sequenzierung der Tollwutvirus-RNA; dies wird neben der geographischen auch eine Zuordnung zur verursachenden Tier-Spezies erlauben. Laut Herrn Dr. Thomas Müller handelte es sich geographisch um Indien sowie um einen Hundestamm.

Eine Infektionsgefährdung von Personen, die direkten Kontakt zu Körperflüssigkeiten eines an Tollwut Erkrankten hatten, ist nicht gänzlich auszuschließen, obwohl Übertragungen des Virus von Mensch zu Mensch bislang nur in ganz vereinzelten Fällen nach der Transplantation von Organen berichtet wurden, die man Spendern in der Inkubationsphase der Tollwut entnommen hatte.

Die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zur postexpositionellen Tollwut-Immunprophylaxe, aber auch zur Reinigung und Desinfektion kontaminierter Körperstellen, die sich sonst auf Tierkontakte beziehen, gelten daher in Fällen wie dem vorliegenden sinngemäß und wurden auch entsprechend angewandt. Die Prophylaxe kann – je nach dem Grad der Gefährdung – in der Impfung oder in der simultanen Gabe von Impfung und Tollwut-Immunglobulin bestehen. Bei gegebener Indikation ist die Immunprophylaxe unverzüglich einzuleiten, auch wenn der Infektionsverdacht noch nicht endgültig bestätigt wurde.¹

Dass die Tollwutgefährdung auf Auslandsreisen ganz real besteht, wurde erst kürzlich wieder am Beispiel eines 23-jährigen Österreichers bestätigt, der Anfang August an einem Strand in Marokko von einem streunenden Hundewelpen gebissen worden war, Ende August – noch unterwegs – an Tollwut erkrankte und am 23.9.2004 in Graz an der Krankheit starb. Leider war auch hier nicht an eine postexpositionelle Impfung gedacht worden. Bei einer geplanten Auslandsreise sollte daher im Rahmen der reisemedizinischen Beratung auch geklärt werden, ob es sich um eine Reise in ein Tollwut-Endemiegebiet handelt, und ggf. sollten präexpositionelle Impfungen gegen Tollwut insbesondere bei vorhersehbaren Tierkontakten, Trekkingtouren durch das Landesinnere oder einer längeren Dauer der Reise angeboten werden. Ein besonders hohes Tollwutrisiko besteht in Ländern Süd- und Südostasiens (Indien, Nepal!); bei Reisen nach Südamerika, Afrika und auch Osteuropa sind regional erhöhte Infektionsrisiken zu beachten.^1,2,3

Dank gilt Herrn PD Dr. R. Stefan Ross, der an diesem Kommentar aus dem RKI mitgewirkt hat und der im Konsiliarlaboratorium für Tollwut, Universitätsklinikum Essen, Institut für Virologie, als Berater zum Vorgehen bei Erkrankungsverdacht, zu einzuleitenden postexpositionellen Maßnahmen, zur Diagnostik und zur vorbeugenden Impfung zur Verfügung steht (Tel.: 0201/7 23 35 61, E-Mail: stefan.ross@uni-essen.de).

Als Ansprechpartner zur Virusdiagnostik bei Verdacht auf Tollwut bietet sich Herr Dr. Thomas Müller, Bundesforschungsanstalt für Viruserkrankungen der Tiere (Wusterhausen), an (Tel.: 0339/79 80 186).

Ferner sei auf den Ratgeber „Tollwut (Rabies, Lyssa)“ in der RKI-Reihe Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter für Ärzte hingewiesen: Erstveröffentlichung im Epid. Bull. 39/1999: 289 – 292, aktualisierte Fassung unter www.rki.de/.

1.     RKI: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut. Stand: Juli 2004. Epid Bull 2004; 30: 235–250

2.     RKI: Tollwutrisiko auf Reisen. Hinweise für die reisemedizinische Beratung und Prävention. Epid. Bull. 1999; 6: 35–36

3.     Schönfeld C, Burchhardt GD, Dittmann S, et al: Konsensuspapier zur Tollwutimpfung für Reisende. MMW Fortschr Med 2003; 145: 125–129