Es kommt auf die frühzeitige Diagnose an, um größere Ausbrüche zu verhindern. Herrlich (1965) berichtete über den letzten größeren Pockenausbruch in Vannes (Frankreich). Die Infektion wurde auf dem Flugweg von einem gesunden, immunisierten Soldaten eingeschleppt, der Sohn erkrankte  mit pemphigiod-artigen  Hauterscheinungen und löste in der Schule eine „ Varizellenepidemie“ aus . Als die Pockendiagnose dann gestellt wurde, waren 67 Personen erkrankt, 14 starben.  Bei dem letzten Pockenfall in Deutschland  1972 erkrankte ein jugoslawischer Gastarbeiter in Hannover mit einem varizellenartigem Exanthem. Er  wurde freitags in die Klinik eingeliefert. Bei der Chefvisite am Montag  wurde Pockenverdacht erhoben und dieser Stunden später elektronenoptisch bei uns in Göttingen bestätigt ( Höpken et al.1973).

Klinische Diagnose:

Vollausgebildetes Krankheitsbild

Das Initialstadium ist außer in Epidemiezeiten klinisch kaum richtig zu deuten, nur dann, wenn ein typisches scharlachähnliches Initialexanthem im Schenkeldreieck hervortritt. Es gibt aber auch Initialstadien, die unter dem Bilde einer leichten Grippe sehr leicht verlaufen, manchmal bleiben sie sogar aus. Das Exanthem gleicht im ersten Stadium einem Masernexanthem, jedoch kleinere Flecken und langsamere Ausbreitung. Das Schenkeldreieck bleibt fast immer  frei, jedoch Befall  von Händen und Füßen sowie des behaarten Kopfes sind charakteristisch. Ein anderer Unterschied zu den Masern ist der Fieberabfall mit Minderung der subjektiven Beschwerden bei Ausbruch des Exanthems. Im späteren Stadium kann  die klinische Differentialdiagnose zu den Varizellen schwierig sein. Im  Bläschenstadium ist die  Abgrenzung von den Windpocken schwierig: Typisch für die Pocken sind der Tiefgang der Effloreszenzen  und gleiche  Entwicklungsstufen des Exanthems, typisch für die Varizellen ist das bunte  Bild nebeneinander bestehender verschiedenartiger  Effloreszenzen und ihre mehr oberflächliche Lokalisation, ferner der fast immer fehlende Befall von Händen und Füßen. Der voll entwickelte Pustelausschlag ist kaum zu verwechseln, vor allem auch wegen der Lokalisation im Gesicht.

Atypische Verlaufsformen

Variolois (s.o.): Die klinische Differentialdiagnose zwischen Masernexanthem und einem nicht zur Pustelbildung führenden Varioloisausschlag, ferner  die Unterscheidung von Varizellen und Variolois (s.o.) ist dagegen unsicher. Auch andere Hauterkrankungen, u.a. atypischer  Herpes simplex (Herpes generalisatus), Impetigo contagiosa  (einkammerig) und Akne sind in Betracht zu ziehen. Febris variolosa sine exanthemate: Kaum sicher zu diagnostizieren, es sei denn, das scharlachähnliche  Initialexanthem im Schenkeldreieck tritt auf. Es gibt keine symptomlosen Pockenvirusträger mit persistierender Pockenvirusinfektion. Pockenvirustransport: Es gibt jedoch Fälle (s.o), bei denen das Pockenvirus von gesunden und pockenimmunen  Menschen eingeschleppt wurde und Epidemien auslöste. Hier liegt fast nie eine Variola sine exanthemate vor, sondern eine Verunreinigung von Gegenständen, der Kleidung, ev. auch der Körperoberfläche vor, die zur Übertragung führte.

Virologische Diagnose:

Aussichtsreich  wenn Mundschleimhauteffloreszenzen und Hautvesikel vorliegen. Man entnimmt mit scharfen Löffel Vesikel - oder Pustelmaterial und läßt es zwischen zwei Objektträgern eintrocknen oder gibt es in kleine  sterile Röhrchen, die sich gut verschließen laßen.  Rascher direkter  Transport  in ein im Pockenalarmplan  aufgeführtes zuständiges  Labor unter Beachtung hygienischer Sicherheitsmaßnahmen. Die Lichtmikroskopie von gefärbten Abstrichen der Effloreszenzen liefert rasch erste Hinweise: Bei Pocken kann man intrazytoplasmatische Einschlüsse erkennen (Guarnierische Körperchen), bei Windpocken intranukleäre. Einen raschen Beweis für das Vorliegen einer Poxvirusinfektion liefert die Elektronen-mikroskopie. Sie kann jedoch nicht zwischen dem Variolavirus und anderen Viren der  Orthopoxvirusgruppe unterscheiden. Ein weitere Nachweismöglichkeit   liefert die Polymerasekettenreaktion, die empfindlicher als die Elektronenmikroskopie ist, klar zwischen Herpesviren (z.B. dem Varizellenvirus) und einem Poxvirus der Orthopoxvirusgruppe zu unterscheiden vermag, während die Identifizierung des Poxvirus variolae als Spezies noch eingeübt werden muß. Die Anzüchtung des Poxvirus variolae erfolgt auf der Chorioallantoismembran bebrüteter Hühnereier, wo sich dieses Virus  auf grund  der Morphologie der Plaques vom Vacciniavirus und von Herpesviren abgrenzen läßt, oder auch  mit Hilfe von Zellkulturen. Auch die Skarifizierung der Kaninchencornea mit Nachweis der zytoplasmatischen Guarnierischen Einschlußkörpern  (Virusproduktionsstätten) ist möglich, kann aber wegen der schwierigen Sicherheitsmaßnahmen  nicht generell  durchgeführt werden.  Ich rate, daß in Deutschland einige wenige  Labors  mit der Diagnostik  beauftragt werden. Jedoch sollte man peripher auch auf den „worst case“ eingerichtet sein, bei dem unter Umständen der Verkehr nicht mehr funktioniert. Die elektronenoptische Abteilung des Robert Koch Instituts, Leitg. Prof. Gelderblom, schlägt intensive Zusammenarbeit aller diagnostischer Laboratorien vor, die über ein Elektronenmikroskop verfügen. Antikörperbestimmungen  kommen als diagnostische Maßnahme zu spät.