1. Einleitung
1.1 Grundlagen

Der Beitrag von Amalgamen zur gesamten internen Hg-Belastung eines Amalgamträgers überschreitet u.U. den Anteil anderer Belastungsquellen für Hg (2,7,11). Abhängig von der Legierungsart, der Anzahl, Größe und des Verarbeitungszustands der Füllungen sowie von individuellen Faktoren (Zähneknirschen, Kaugewohnheiten, Zahnpflege etc.) kommt es zu einer unterschiedlich hohen Freisetzung von elementarem (Hg°) und ionisiertem (Hg2+) Quecksilber. Hg° wird inhalativ aufgenommen und zu etwa 80% alveolar resorbiert, Hg2+ dagegen nur zu etwa 10 - 15% gastrointestinal (6).

Neben Amalgamfüllungen stellt die Aufnahme von Methyl-Hg aus der Nahrung (bes. Fischmahlzeiten) den Hauptbelastungspfad für die Allgemeinbevölkerung dar.

Hg° kann sowohl die Blut/Hirn-Schranke als auch die Plazentaschranke durchdringen und wird im weiteren zu Hg2+ oxidiert. Hauptanreicherungsorgan ist neben dem Nervensystem die Niere. Die Unterschiede in der Metabolisierung und Speicherung der verschiedenen Hg-Bindungszustände bedingen eine komplizierte Ausscheidungskinetik mit unterschiedlichen Halbwertszeiten. Bei chronischer Hg°-Exposition erfolgt die Ausscheidung zu etwa 60 % renal (12). Bei Annahme eines Verteilungsgleichgewichts kann aus der renalen Hg-Ausscheidung im 24h-Sammelurin näherungsweise auf die tägliche Hg-Aufnahme geschlossen werden.

Chronische leichte Intoxikationen führen zum sog. "Mikromercurialismus" mit unspezifischer psychischer und vegetativer Symptomatik. Bei ausgeprägteren Vergiftungsstadien können Zeichen des Erethismus und ein Tremor, ferner eine Nephrose auftreten.

Von Betroffenen und z.T. auch von ihren behandelnden Ärzten werden eine Fülle von Symptomen und Erkrankungen mit Amalgam in Verbindung gebracht: Haarausfall, Infektanfälligkeit (z.T. als eine amalgambedingte Immundeffizienz erklärt), diverse neurologische Erkrankungen. Ein solcher Kausalzusammenhang kann zur Zeit nicht wissenschaftlich belegt werden, es wird jedoch insbesondere bezüglich bestimmter neurologischer Erkrankungen wie Multiple Sklerose Forschungsbedarf gesehen (14).

Eine Allergie gegenüber Amalgam ist vergleichsweise selten und stellt eine Kontraindikation für seinen Einsatz dar.

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1.2 Fragestellung

• Läßt sich anhand von Hg-Bestimmungen aus Körperflüssigkeiten die Hg-Belastung eines Amalgamträgers zuverlässig abschätzen?
  
• Wie sind gesundheitliche Probleme im Zusammenhang mit einer Hg-Belastung aus Amalgamfüllungen zu bewerten?
  
• Welche Konsequenzen ergeben sich aus einer Überschreitung der Hg-Referenzwerte im Biomonitoring für die zahnärztliche Therapie insbesondere auch für mögliche "Risikogruppen"?

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2. Medizinische Untersuchungen und interne Belastung

2.1 Anamnese

Besonders zu berücksichtigen sind (auch unter differentialdiagnostischen Erwägungen) (14):

• Symptome einer möglichen Amalgamsensibilisierung und lokalen Unverträglichkeit (periorale Dermatitis, Stomatitis aphthosa)
• Nierenerkrankungen
• neurologisch-psychiatrische Erkrankungen (insbesondere sog. neurasthenische Symptomatik)
• endokrinologische Störungen (bes. Amenorrhoe, Zyklusstörungen)
• bestehende oder geplante Schwangerschaft
• Infektanfälligkeit
• Autoimmunerkrankungen

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2.2 Expositionsanamnese

a) weitere Belastungspfade für Hg:

• Ernährung (bes. Fischmahlzeiten),
• mögliche berufliche Belastung,
• Hg aus zerbrochenen Meß- / Kontrollgeräten (Thermometer, Barometer, Blutdruckmeßgeräte),
• selten Hg-haltige Salben in bestimmten ethnischen Gruppen

b) zahnärztliche Behandlung: --> siehe zahnärztlichen Anamnesebogen der Uni Heidelberg
bes. zu berücksichtigen sind (11,14):

• Oberflächenbeschaffenheit der Füllungen, Randspaltenbildung
• Differenzierung in Gamma-2-freies und Gamma-2-haltiges Amalgam
• Status der Mundschleimhaut
• Zahnpflege
• Gebißfunktionsstörungen
• Kontakte zwischen verschiedenen Metallen

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2.3. Interne Belastung

Zur Abschätzung der internen Belastung mit anorganischem Hg dient ein 24h-Sammelurin (hilfsweise auch bei spontanem Morgenurin die Umrechnung auf g Kreatinin und die Berücksichtigung der Urindichte). Der Hg-Wert im Blut ist ein Maß für die aktuelle Gesamt-Hg-Belastung (incl. organ. Hg aus Nahrungsmitteln) und variiert innerhalb von Tagen. Der Hg-Wert im Urin dagegen dokumentiert die Ausscheidung der Nieren von anorganischem Hg, deren Umfang abhängt von den Hg-Depots in den Nieren. Bei der Analytik wird im Allgemeinen nicht zwischen organischem und anorganischem Hg differenziert.


Untersuchung:

24h-Sammelurin:
praktische Durchführung: siehe Merkblatt für Patienten
Berechnung: Hg-Konz. (µg/l) x Volumen (l/24h) = Hg-Ausscheidung (µg/24h)

alternativ bei Spontanurin:
Umrechnung auf g Kreatinin: Hg-Konz. (µg/l) / Kreat. (g/l) = Hg-Ausscheidung (µg/g Kreat.)

Die durchschnittliche Kreat.-Ausscheidung beträgt 1 g/Tag.
Spontanurinproben mit einem spez. Gewicht außerhalb 1,016-1,030 sollten nicht verwertet werden.

Blutabnahme: mindestens 2 ml EDTA-Blut

Zur Abschätzung der Hg-Freisetzung aus den Füllungen dient der sog. "Speicheltest" (Hg-Bestimmung im Speichel vor und während des Kaugummikauens) (6). Dieser Test liefert keine reproduzierbaren Ergebnisse (11,14).

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3. Gesundheitliche Bewertung
3.1. Bewertung der Exposition

Die kontinuierliche interne Exposition gegenüber Hg aus Amalgamfüllungen läßt sich am zuverlässigsten mit einem 24h-Sammelurin beurteilen. Untersuchungen, die zwischen Amalgamträgern und Nicht-Amalgamträgern zeigen, daß bei ersteren die Hg-Konzentration in Urin etwa das Doppelte bis Dreifache beträgt (3,7,12). Die Hg-Werte im Urin für Nicht-Amalgamträger liegen i.d.R. < 1µg/l (3).

Hg-Referenzwerte für den norddeutschen Raum können Untersuchungen aus Schleswig-Holstein entnommen werden. Demnach liegt das 95.Perzentil für Hg im Urin derzeit bei etwa 2,5 µg/l (10). Aus Hg-Werten im Blut kann auf die Gesamt-Hg- Aufnahme (Ernährung, Amalgam, berufliche Belastung) geschlossen werden (18). Die Hintergrundbelastung hat sich in den letzten zehn Jahren nach den vorliegenden Untersuchungen (9,10) nicht wesentlich geändert.

Der sog. "Dimavaltest" mit dem Komplexbildner DMPS (6) bedeutet gegenüber einer Untersuchung des 24h-Sammelurins keinen diagnostischen Zugewinn (3,11,12) und sollte wegen möglicher Nebenwirkungen des Medikamentes (insbesondere Gefahr allergischer Zwischenfälle) unterbleiben.

Der Speicheltest (6) ist wegen seiner fehlenden Standardisierung derzeit in der Praxis nicht einsetzbar. Studienergebnisse über die Hg-Belastung der Mundluft und des Speichels (4,5) belegen eine relevante Freisetzung von Hg besonders als Hg° aus den Oberflächen von Amalgamfüllungen. Eine zuverlässige Aussage über die daraus resultierende individuelle Hg-Belastung ist auf Grund verschiedener Störgrößen (Verdünnungseffekt durch variable Speichelmenge, Atmung