Autoren: Rainer Schiele, Michael Erler, Elmar Reich
Quelle: Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 22, 31. Mai 1996 (19)

In den letzten Wochen hat eine vom Bund Naturschutz und der Momo-Stiftung unterstützte Tübinger Amalgam-Studie für Verwirrung in der Öffentlichkeit und in der Zahnärzteschaft gesorgt. Darin wurde behauptet, daß ein Großteil der Amalgamfüllungen schadhaft sei und deswegen überprüft werden müßte. Bei 28 Prozent der Testpersonen seien im Speichel Quecksilbermengen gemessen worden, die den von der WHO festgelegten Grenzwert der Quecksilberaufnahme pro Tag von 43 Mikrogramm zum Teil um ein Mehrfaches überschritten hätten. Im folgenden Beitrag erläutern die Autoren, daß Speichelanalysen keine zuverlässige Aussage über die tägliche Quecksilberbelastung des Menschen aus Amalgamfüllungen erlauben.

Grundlage der Aussage waren Quecksilberanalysen in Speichelproben, die spontan und nach dem Kauen von Kaugummi gewonnen wurden. Die Ergebnisse der Tübinger Amalgam Studie (1) wurden umgerechnet auf tägliche Aufnahmemengen und in Beziehung gesetzt zu den von der WHO empfohlenen Grenzwerten der maximalen Quecksilberaufnahme mit der Nahrung und bei deren rechnerischen Überschreitung auf eine Schadhaftigkeit der Füllungen geschlossen. Außerdem wurden Vergleiche der üblichen Hintergrundbelastung durch Atemluft und Trinkwasser angestellt.

Bei der Untersuchung handelt es sich offensichtlich um die Arbeit einer Gruppe analytischer Chemiker. Zahnärzte und toxikologisch versierte Ärzte waren offensichtlich weder an der Planung noch an der Durchführung der Untersuchung oder der Interpretation der Ergebnisse beteiligt. Aus diesem Grunde sehen wir uns veranlaßt, die bisherigen Untersuchungsergebnisse kritisch zu bewerten. Dabei sind insbesondere drei Aspekte von Bedeutung:

1. Die Quecksilber-Analytik im biologischen Material und die Bedingungen der statistischen Qualitätssicherung.

2. Die Eignung des Materials Speichel für Aussagen über die Quecksilber-Abgabe beziehungsweise Quecksilber-Aufnahme in den Organismus.

3. Die toxikologische und zahnmedizinische Interpretation von Speichelmeßwerten im Hinblick auf die Qualität von Amalgamfüllungen.

Diesbezüglich ist im einzelnen folgendes festzustellen:

Ad 1: Bei der Analytik von Spurenelementen im biologischen Material sind die Kriterien der statistischen Qualitätssicherung gemäß den Richtlinien der Bundesärztekammer und speziell der TRGS 410 zu beachten. Bei der bisher vorliegenden Untersuchung ist nicht erkennbar, daß diese Kriterien erfüllt wurden.

Ad 2: Speichel ist physiologisch bedingt ein heterogenes Material
wechselnder Zusammensetzung. Quantitative Umrechnungen von punktuell gemessenen Konzentrationen auf tägliche Aufnahmemengen sind daher von vornherein problematisch. Einzelne Meßwerte erlauben nur allenfalls grobe Abschätzungen. Da es für Speichel auch keine zuverlässigen Korrekturwerte gibt, die die Konzentrationsunterschiede ausgleichen könnten, sind im Einzelfall starke Schwankungen der jeweiligen Konzentrationen im Speichel zu erwarten. Zwar berichten die Autoren der Tübinger Amalgam-Studie, daß sie die jeweiligen Speichelvolumina registriert haben. Angegeben und bewertet wurden bisher aber lediglich die literbezogenen Konzentrationen. Unbedingt notwendige Vorarbeiten, die die Reproduzierbarkeit des Verfahrens hätten darstellen können, wurden offensichtlich nicht durchgeführt. Unbeachtet blieb anscheinend auch, daß Quecksilber im Speichel in verschiedenen Bindungsformen vorliegen kann, die ein ganz unterschiedliches und vom "Nahrungs-Quecksilber" deutlich abweichendes Resorptionsverhalten zeigen. Insbesondere kann es zu massiven "Ausreißern" durch metallischen Abrieb kommen, der praktisch nicht resorbierbar ist. Mit zirka zehn Prozent gut resorbierbar sind nur die anorganischen Korrosionsprodukte (Ionen) von Quecksilber. Mit kurzzeitig hohen Konzentrationen von elementarem Quecksilber im Speichel ist nach dem Legen von Amalgamfüllungen oder auch nach dem Polieren sowie vorübergehend nach dem Kauen beziehungsweise im Falle von Zähneknirschen (Bruxismus) zu rechnen, ohne daß wegen der geringen Resorption über den Magen-Darm-Trakt hieraus auf eine deutlich erhöhte Belastung des Gesamtorganismus oder sogar auf eine unzureichende Qualität der Amalgamfüllungen geschlossen werden könnte.

Auch die zusätzliche Durchführung eines "Kaugummitests" suggeriert nur eine verbesserte Aussage über die Qualität der Amalgamfüllungen, läßt im Hinblick auf die genannten Unwägbarkeiten und insbesondere auf die durch das Kauen verursachte unterschiedliche Stimulation des Speichelflusses aber keine objektiveren Aussagen zu.

Statistisch gesicherte Abhängigkeiten zwischen den Quecksilberkonzentrationen im Speichel und der Zahl der Amalgamfüllungen bestehen weder vor noch nach dem Kauen. Die Beziehungen der Quecksilberkonzentrationen im Speichel zur Quecksilberausscheidung im Urin waren in einer anderen Untersuchung sogar in der Tendenz invers (2). Eindeutig konnte hingegen bei vielen Untersuchungen festgestellt werden, daß die Quecksilberausscheidung im Urin mit steigender Zahl der Amalgamfüllungen signifikant zunimmt [3, 5].

Ad 3: Die Besonderheiten des Materials Speichel und die unterschiedlichen Bindungsformen von Quecksilber im Speichel erlauben insgesamt keine zuverlässige Aussage über die tatsächliche Gesamtbelastung des Organismus. Die wesentlichen Quellen der Quecksilberbelastung der Allgemeinbevölkerung wurden 1991 von der WHO zusammengefaßt (6). Dabei wurden die mittlere tägliche Aufnahme und Resorptionsrate von Quecksilber in Abhängigkeit von der Bindungsform und den Belastungspfaden wie folgt dargestellt (Tabelle). Der überwiegende Teil der Quecksilberresorption aus Amalgamfüllungen resultiert danach aus der inhalativen Aufnahme von Quecksilberdampf und nicht aus dem Verschlucken von Abrieb oder Korrosionsprodukten.

Die von den Autoren der Tübinger Amalgam-Studie vorgenommenen Hochrechnungen von Speichelwerten auf tägliche Aufnahmemengen sowie Vergleiche mit Grenzwerten der Trinkwasserverordnung (1 µg/l) oder Maximalbelastungen in Industriegebieten sind für eine toxikologische Bewertung ungeeignet. Da die Untersuchungsmethode der Speichelanalyse weder bei "hohen'' noch bei "niedrigen" Meßwerten Aussagen über die Qualität der Amalgamfüllungen zuläßt, kann auch der Zahnarzt im Rahmen seiner Untersuchungsmöglichkeiten keine toxikologisch und zahnmedizinisch sinnvolle Interpretation der Meßwerte vornehmen und aus diesen auch keine Indikation für einen Austausch ableiten.

Aus zahnmedizinischer Sicht können und sollten die vorhandenen Amalgamfüllungen primär nur hinsichtlich ihrer klinischen Qualität (Randqualität, Abrasion und Korrosion) untersucht werden. Wenn diese klinischen Parameter auf eine insuffiziente Amalgamfüllung hinweisen, so sollte diese erneuert werden. Die Auswahl des Füllungsmaterials muß sich nach den gesetzlichen Bestimmungen und dem Stand der Wissenschaft richten. Nur bei Amalgamunverträglichkeiten, insbesondere bei Allergien, sollte auf Amalgam prinzipiell verzichtet werden.

Zusammenfassend besteht kein Anlaß für die Annahme, daß Speichelanalysen eine zuverlässige Aussage über die Quecksilberbelastung des Menschen aus Amalgamfüllungen beziehungsweise eine Bewertung ihrer Qualität zulassen.

Toxikologisch verwertbar sind Untersuchungen der Quecksilberausscheidung mit dem Urin (3,4). Zahnärzte und Ärzte, die mit angeblich überhöhten "Speichelwerten" konfrontiert werden, könnten eine Quecksilberanalyse im Urin (vorzugsweise Morgenurin mit Kreatininbezug) veranlassen, die eine zuverlässigere Aussage über die integrative Gesamtbelastung erlaubt.

Selbst bei umfangreicher Amalgamversorgung ergeben sich dabei- sofern keine anderen Quellen einer Quecksilberaufnahme bestehen - erfahrungsgemäß aber keine toxikologisch bedenklichen Konzentrationen. Die Meßwerte liegen im Durchschnitt bei 1 µg/l beziehungsweise 1 µg/g Kreatinin. Die obere Normgrenze von 5 µg/l beziehungsweise 5 µg/g Kreatinin wird nur in wenigen Ausnahmefällen überschritten.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, anzufordern über die Verfasser.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Rainer Schiele Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena, Institut für Arbeits-, Sozial und Umweltmedizin 07740 Jena